Arn Van Krevelen

“En la psiquiatría infantil el método de los tests es el más importante, aún indispensable, e indiscutiblemente superior al interrogatorio clínico. Los tests del desarrollo intelectual, los dibujos, las pruebas de juego, los cuentos de Duss, constituyen buenos instrumentos para el contacto, la observación y el análisis del niño”             (Nijssen, 1953)

“Cuando veo la técnica de la psicología profunda más y más complicada por las baterías de tests, a veces tengo miedo de que pronto nos suceda a nosotros, paidopsiquiatras, lo que les pasó a los internistas hace algunos decenios: dispersamos nuestros esfuerzos, confiamos demasiado en una exactitud de laboratorio inexistente, y al fin,, fascinados por el ‘material’ y los resultados de nuestra interpretación, dejamos de ver la selva verde del alma viva que se manifiesta ingenuamente”
                                       (Villinger, 1954)                                                           

     Estas citas de dos corifeos y pioneros de la psiquiatría infantil se prestan perfectamente como punto de partida del estudio de las posibilidades y límites del psicodiagnóstico en la práctica psiquiátrica infantil. El entusiasmo inicial de muchos profesionales se moderó luego con los anuncios de que la exactitud perseguida resultaba una ilusión: a las aparentes posibilidades pronto se le plantearon límites precisos.

     De cualquier manera cabe señalar que las expectativas con respecto a las posibilidades del psicodiagnóstico han sufrido un cambio considerable con el andar del tiempo.

     Después que Binet publicó su intento de seleccionar los alumnos menos dotados de las clases elementales parisinas por medio de la aplicación de exámenes estandarizados, la investigación de niños trastornados con métodos similares se extendió pronto dentro y fuera de Europa. Con el auxilio de la serie de tests proyectada por Binet y Simon parecía posible determinar objetivamente la inteligencia de los niños. Hacia el año 1920 aparecieron en varios países (incluso en los Estados Unidos de Norteamérica) las primeras versiones del test de Binet y Simon cuya popularidad se demostró poco después por el surgimiento de neologismos tales como “binetario” y “binetear”. Se puso en claro que existía en todas partes la necesidad de objetivar las ciencias del espíritu, subjetivas en sí mismas, haciendo uso de medios y métodos exactos como los aplicados en las ciencias naturales.

     Dado el deseo de disponer de métodos objetivos de trabajo fue un estímulo eficaz para el desarrollo del psicodiagnóstico, según Bleuler, el encumbramiento de los tests se debe precisamente al florecimiento de las ciencias naturales de resultas del método experimental. Una influencia no menos importante habrá que buscarla en la alta evaluación social de los factores intelectuales. Ya a principios del siglo XX el catedrático de psiquiatría Ziehen había roto lanzas clasificando las enfermedades mentales infantiles más graves en dos categorías de psicosis: una con defecto de la inteligencia y otra sin tal defecto. Cada vez más se enfocó el interés científico en el estudio de las dotes naturales del intelecto y de su desarrollo. Notables investigadores como Buhler, Stern y Piaget estaban profundizando sus estudios del desarrollo del pensamiento en los niños.

     A pesar de todo la tendencia a subrayar el papel de la inteligencia en el comportamiento infantil tenía un lado oscuro. El peligro consistía en que la importancia de la inteligencia como piedra angular del edificio de la personalidad constituía una sobrevaloración de aquella. La atención centrada en lo cuantitativo en la evaluación de los tests, pero además y especialmente, en la apreciación del niño mismo, condujo a producir un escotoma que ocultó todas aquellas condiciones del niño imposibles de expresar en cifras. El coeficiente  intelectual  adquirió  la  importancia  de  un diploma definitivo, o –más a menudo- de un certificado de “pobreza” permanente. Aún mantengo vivo el recuerdo de aquel primer momento de mi formación psiquiátrica, cuando el examen del pequño enfermo se reducía al test de Binet.

     Se puede decir que fue el psiquiatra Rorschach quien produciría un cambio en las expectativas depositadas en el examen por medio de tests. Aunque su prueba, que se publicó bajo el título de  “psicodiagnóstico”, se fundó principalmente en cálculos, tenía por objeto estudiar a los sujetos como personalidades en su totalidad, incluyendo una diagnosis de la enfermedad. Si bien el número, como ya hemos dicho, entró excesivamente en la evaluación de los resultados, los tests a partir de entonces fueron otra cosa.. En la más moderna batería de tests el acento se desplaza desde el cálculo a la interpretación, de manera que la subjetividad, hasta entonces cuestionada, pasa a ocupar un lugar privilegiado.

     El cambio de los objetivos del psicodiagnóstico se debe, en primer lugar, a los desarrollos de la psicología profunda.  Muchos de los tests denominados proyectivos se basan en postulados freudianos y fueron aportados por psicoanalistas (Bellak, Luisa Duss, Lidia Jackson, Murray). El interés por el ser del niño iba dirigido más a sus impulsos que a su capacidad de pensar, más a sus conflictos que a sus dificultades de estudio, más a sus trastornos emocionales que a su déficit intelectual. En otras palabras, el foco se dirigió de la inteligencia a la vida emocional. Por consiguiente el interés por el número tenía que disminuir: los sentimientos no se expresan fácilmente en cifras, aunque la costumbre de la escuela sea traducir así la conducta y la aplicación..

     De esta manera se delimitaron dos tendencias: el análisis formal, estrechamente vinculado con el test de inteligencia clásico, y el método interpretativo intuitivo que se ciñe a los tests proyectivos. Las controversias persistentes no se relacionan tanto con la pregunta de a qué grupo de pruebas se inclina cada uno, sino que más bien gira en torno a cómo se deben evaluar los resultados de los tests. Por un lado están los partidarios de darle mayor importancia al examen de la inteligencia que se puede expresar en un protocolo del comportamiento infantil, y por otra parte los defensores del análisis factorial de los datos de los tests proyectivos. Por lo tanto enfrentamos así dos problemas: la validez del número frente a la subjetividad de la interpretación.

     El nacimiento de los tests proyectivos ha repercutido en la evaluación de la inteligencia: la sobrevaloración de los cálculos ha sido seguida de una desvalorización que a veces ha conducido hasta el extremo de desatender lo cuantitativo. Con frecuencia ha ganado terreno la idea de que el cociente intelectual no tiene ninguna importancia y que por lo tanto puede suprimirse del estudio de cada caso particular. Así se explica que se haya afirmado que “aunque el niño ha obtenido un resultado de nivel débil, probablemente tenga una inteligencia normal”. Un juicio semejante se opone a nuestro criterio en el sentido de que el método del análisis formal nos protege contra un exceso de subjetividad.

Falla la crítica cuando se niega el valor del cociente intelectual sin tener en cuenta el hecho de que está basado en determinaciones aceptablemente exactas. Binet ideó su procedimiento fundándolo en pruebas típicas para cada edad: pruebas que, en última instancia pudieron ser resueltas por el 75% de los niños de una edad determinada. Las respuestas del sujeto pueden ser correctas o erróneas, demasiado escasas en cantidad, o insumir demasiado tiempo, y ello incidirá en la cifra que corresponde al C.I. del caso.

     Por otra parte se nos plantean otras cuestiones importantes. Ante todo ¿qué debe concluir el psiquiatra infantil cuando la cifra del C.I. no concuerda con las calificaciones obtenidas en la escuela. El práctico habrá de tener en cuenta que las calificaciones sirven para decidir si el niño ha de pasar de grado o si deberá recursar el anterior, pero que el C.I. sirve para determinar hasta qué punto los conocimientos de su paciente se basan en la capacidad de pensamiento propia, y sobre todo para posibilitar la predicción de los progresos escolares futuros. Por eso la cifra que expresa los resultados del test, comprende mucho más que la nota de un examen, aunque ambos sean dignos de crédito.

     Si consideramos como lo esencial de los tests de inteligencia el ser una prueba de la facultad de pensar, no ha de olvidarse que la simplicidad del procedimiento es desproporcionada con la complejidad de lo que entendemos por inteligencia. No se mide la inteligencia, ni inteligencias parciales aisladas (inteligencia teórica, práctica, social, verbal, espacial), ni funciones auxiliares del pensamiento (memoria, concentración, crítica), sino que se revelan rendimientos momentáneos, circunstanciales del mecanismo de pensar. Sin embargo la adición tiene su importancia, ya que los rendimientos, cualquiera sea la modalidad de su efectivización –sea que se apoyen en la capacidad retentiva, o en la inteligencia social- representan, en general, el rendimiento  medio característico del sujeto. Además tales rendimientos son proporcionales a los del niño medio de la misma edad cronológica.

     Al respecto deseo subrayar lo que Kouwer ya había señalado: el C.I. tiene una base puramente pragmática, lo que significa que no puede separarse del test aplicado. Y esto se olvida con demasiada frecuencia y no se hace referencia a la técnica usada para la obtención de la cifra informada, ignorando que un C.I. carece totalmente de valor si no está acompañado por la mención del método empleado. No es raro que los diferentes tests en uso den resultados diferentes en un mismo niño. Volvemos a considerar, entonces, que mediante un test no se determina la inteligencia, como lo hace el laboratorio clínico con la glucemia. La muy diferente fundamentación de los tests de Wechsler y de Binet impiden que sea operativo comparar sus resultados. En cada oportunidad el psiquiatra infantil debe preguntarse si el test aplicado le da la respuesta al problema planteado.

     Se han formulado ciertas dudas con respecto al valor de los tests verbales, pero las mismas no se justifican ya que la aptitud para el aprendizaje escolar y social se sirven prioritariamente de expresiones verbales. Los tests de ejecución dan respuesta a otra cuestión, a saber, en qué medida se pueden esperar éxitos de los métodos de educación especial en niños con dificultades del lenguaje. De cualquier manera es conveniente tener en cuenta la observación de Lutz, en el sentido de que los tests de ejecución contienen fuentes de error en tanto elevan el C.I. de niños poco dotados, produciendo la ilusión de un resultado que habilitaría al pequeño para la escuela elemental.

     Puesto que la cifra del C.I. es útil como elemento pronóstico ¿hasta cuándo ese número tiene vigencia? Nos enfrentamos aquí con el arduo problema de la constancia del C.I. Ya he señalado que el valor del test tiene que juzgarse teniendo siempre en cuenta lo que  debe pronosticar el psiquiatra infantil. De algunas observaciones a lo largo de la evolución etaria del sujeto parece resultar que la correlación entre el C.I. originalmente determinado y el que se reveló por tests administrados, tiempo después fue disminuyendo. En una investigación de Dearborn y Rothney se comprobó que si la correlación de los resultados separados por un mes era 0.95, al cabo de diez años había descendido hasta 0.55 en un 90% de los casos de sujetos con deficiencias comprobadas. Agreguemos que la significación pronóstica de los tests administrados antes de los seis años es probablemente menor todavía.

     Eysenck, que en razón de las investigaciones de Terman, extendidas a lo largo de 25 años, llegó a afirmar que la constancia del C.I. es un mito, concluye, no obstante, que el test original de Terman tiene algún efecto en cuanto al pronóstico de la capacidad intelectual en la edad adulta, medido según los criterios del rendimiento escolar, la posición lograda en la sociedad, la cifra del C.I. y –last but not least- el nivel de los ingresos anuales. En síntesis, el antiguo Binet sigue siendo un instrumento aprovechable a los fines de pronosticar los rendimientos a largo plazo.

     La cifra obtenida es una pauta bastante segura del rendimiento medio del niño investigado, a condición de que las circunstancias en las que se realiza la investigación no sean extraordinarias. Estas circunstancias se refieren, ante todo, a lo que el observador hace, contribuyendo, o no, a la generación de un clima adecuado. En este particular es mucho más lo que debe tenerse en cuenta. Como es fácil comprender las pruebas escolares no nos dan el más fiel reflejo de las capacidades intelectuales del examinado. Por supuesto que en el niño sometido a un psicodiagnóstico puede generarse una tensión similar a la ansiedad del examen escolar. Ansiedad muy difícil de eliminar, ni siquiera a través de una buena actitud afectiva del observador.  Si a esto le añadimos que existen muchos factores externos e internos –como por ejemplo la fatiga- resulta evidente que no hay nada más impropio que limitar el estudio psicodiagnóstico a una sola jornada. La observación debe extenderse a varias sesiones –a un ritmo de una por semana-, y no comenzarse hasta que se tengan pruebas claras de que el niño se ha adaptado al novedoso vínculo.

     En otro orden de ideas es conveniente aclarar que la cifra obtenida del C.I. necesita forzosamente una revalorización, teniendo en cuenta los datos obtenidos de la observación clínica. Siempre me planteo: los rendimientos mostrados por el niño en el test y el C.I. resultante ¿reflejan realmente  las capacidades intelectuales del sujeto? Al respecto quiero comentar un ejemplo que no por no ser común deja de ser significativo. Una niña de 4;8 años fue evaluada en nuestra clínica por una psicóloga a través del test de Stutsman: el C.I. fue de 100. Cuando la observadora se fue de vacaciones un colega prosiguió el estudio, administrando el test de Binet-Terman, obteniendo un C.I. de  84. La conclusión del profesional fue que el test no reflejaba una debilidad de la capacidad de la niña, sino más bien una actitud de rechazo hacia la nueva situación de examen. En el estudio clínico más detenido se comprobó que la niña tenía una marcada tendencia a comportarse negativamente frente a los varones adultos. Desde entonces, en nuestra clínica el resultado de un test se acompaña normalmente con la aclaración del sexo y edad del observador.

     Tal vez llame la atención que luego de proponer el cálculo lo más exacto posible del C.I. plantee las limitaciones que impone la subjetividad. Es que si deseamos el mejor aprovechamiento de un estudio psicodiagnóstico, resulta imprescindible analizar, no sólo la cualidad de las respuestas y la selección de los rendimientos ordenadas de acuerdo a las diversas categorías del pensamiento, sino también las reacciones del observador, sus debilidades y falencias. En otras palabras, el psiquiatra infantil no otorgará validez al estudio hasta que esté convencido que se han calculado todas la fuentes de error, tanto en el niño como en el psicólogo. En este sentido es necesario incluir las tendencias y motivaciones inconscientes de este último.

     En los últimos tiempos han surgido dudas con respecto a la influencia de la proyección en muchas pruebas psicodiagnósticas pero no es lo más importante la naturaleza del material presentado al niño: los cuentos de Duss han sido creados a la manera de los “problèmes de faits-divers” de Binet y Simon, las piezas del  “test del pueblo” no difieren de las que se usan en el “juego del mundo”; en cambio sí es importante la manera en que el niño vivencia dicho material, y como dice Rapaport, debe tenerse en claro a qué aspecto de la personalidad aputa cada uno de los elementos empleados. Es bien conocido que el material poco estructurado se presta más para la proyección: algunos niños no se someterían al examen si supieran todo lo que pueden revelar sus respuestas. Debemos aclarar que también es cierto que otros niños pueden preferir exponerse proyectivamente antes que presentarse a un examen colegial.

     Un ejemplo de lo que venimos diciendo está constituido por las respuestas de una pequeña al test de completamiento de frases –uno de los que prefiero en la práctica-, que solemos presentar como un ejercicio de lenguaje. Y bien,  la niña de 9 años a la que hice referencia y que, por su bajo rendimiento intelectual, presentaba una muy baja autoestima, caía en un estado de pánico ante frases incompletas como: “No me atrevo a decir que...”, “Tengo miedo de que...”, “Querría...”, “Cuando sea grande...”, etc.

     Pero de lo que no me cabe la menor duda es que el factor más importante es la capacidad del examinador para obtener conclusiones válidas del material producido por el niño. Es decir, su capacidad de interpretar dicho material lo más objetivamente posible. Creo que en ningún campo como en el de la psiquiatría infantil es tan fuerte la tentación de formular interpretaciones exclusivamente subjetivas. Dicho de otra manera, éste es el campo más proclive para las proyecciones del observador sobre las conductas  del paciente, poniendo en el niño significados que no corresponden a sus tendencias inconscientes. Contribuyen a las dificultades que estamos citando algunas características del funcionamiento mental del niño: su limitada capacidad de expresión verbal, su considerable sugestibilidad, su tendencia a responder como supone que el examinador espera que lo haga. Si bien Bleuler tiene razón al afirmar que en la psiquiatría de la infancia los tests forman parte de la exploración clínica, es ineludible que el práctico se plantee qué tan objetivas son sus conclusiones, cuidándose de la indudable influencia de su propia subjetividad. Ya en el interrogatorio diagnóstico pueden encontrarse distorsiones debidas a la selección subjetiva de temas que hace el práctico –de acuerdo a su fundamentación teórica- o el paciente y o sus padres –según sus propios conflictos-. También la observación de conductas puede estar desvirtuada por las mismas razones, o simplemente porque el observador fija prioritariamente la atención sobre aquellos comportamientos que lo asombran –de acuerdo, nuevamente, a su propia conflictiva-.

     Rumke ha llamado la atención sobre las consecuencias de los sentimientos de simpatía despertados por el sujeto observado. A lo largo del desarrollo del vínculo con su paciente el psiquiatra infantil puede ver incrementado el afecto por el niño, dificultando así el diagnóstico objetivo. Resulta fácil entender por qué estos inconvenientes son más notables en la psiquiatría de la infancia.

     Otra dificultad puede presentarse cuando se pone excesivo énfasis en determinado comportamiento o cierto resultado de un test. Al respecto recordemos que ningún segmento de la conducta puede dar información total y excluyente acerca de la personalidad como una unidad.

     De cualquier manera, como sostiene Rapaport, el peligro de subjetividad que acecha en la entrevista clínica encuentra su contrapeso en la relativa objetividad de los tests. Esta ventaja se puede diluir cuando el proceso psicodiagnóstico se prolonga indebidamente, dando al traste con la imprescindible economía de tiempo que exige la ayuda al prójimo.

     Por otra parte la insistencia en pedir una sola prueba, también ha ocasionado dificultades pues la precisión sufre a causa de la brevedad perseguida, ya que deja un margen mucho mayor a la libertad interpretativa del observador circunstancial. No obstante no es posible rechazar una técnica por su concisión, como lo demostraré con un ejemplo en que se empleó el test de expresión desiderativa de Pigem.

     Esta prueba busca estimular al niño para que exprese aquello que querría ser y por oposición, aquello que no desearía ser, si en virtud de un supuesto poder mágico lograra transformarse. El test, cuya administración no insume más de cinco minutos, revela muy a menudo, tendencias que nos dan una idea bastante adecuada de la vida emocional del sujeto. ¿Qué cabe pensar de un niño de 8 años de edad que elige ser “un Palacio” porque “entonces un hombre muy rico podría vivir dentro de mí, habría una gran caja con mucho dinero. Entonces le pido a un hada que me transforme nuevamente en un chico. Entonces tomo el dinero y compro algo lindo. Por ejemplo compraría un Rolls-Royce muy grande, el más caro que exista”. Me pregunto qué diálogo, por cuidadoso que sea brindaría tales indicios con respecto a la autoestima en tan breve tiempo.

    No creo necesario insistir en la recomendación de reducir la batería de tests al mínimo necesario. Existiendo más de diez mil tests diferentes en un diagnóstico nunca se podrá aplicar sino una muy pequeña proporción de ellos. No debe recurrirse a repeticiones, y limitar los controles de los resultados -por medio de nuevas pruebas- sólo a aquellos casos en que no se logra una satisfactoria seguridad con las primeras, debiéndose preferir la confirmación de los resultados con la observación clínica. Desde ya que la elección de técnicas implica un elemento de subjetividad: el observador se acostumbra a una  batería de rutina aunque debería saber aprovechar los nuevos tests que se adecuen a su modo de pensar.

     Esta selección merece algunas aclaraciones. La preferencia por determinadas pruebas puede hacer que el psicólogo confíe ciegamente en ellas, peligroso sobre todo cuando su elección está basada en tendencias no necesariamente teóricas sino intuitivas, y hasta en determinados dogmatismos psicológicos. Considero conveniente solicitar a mis colaboradores aquellos tests que ellos prefieren, pero siempre reconociendo el peligro de que dicha predilección los lleve a querer obtener de ellos demasiadas conclusiones, o hasta un diagnóstico completo.

     Podríamos preguntarnos, ante tantas prevenciones: ¿cómo cabe evaluar el resultado de un test?, ¿en que criterio objetivo podemos basarnos? El test puede revelar tendencias, deseos, temores, conflictos que la observación clínica pondría de manifiesto a largo plazo, o nunca. Habría que esperar el tiempo necesario hasta alcanzar un análisis profundo –que en ciertos casos no llega nunca-. En psiquiatría infantil no rige la afirmación de Bleuler en el sentido de que un test no enseña nada que la clínica no descubra. Más de una vez el diálogo con el pequeño es decepcionante: el niño no expresa sus tendencias íntimas menos conscientes: entonces el test indica el camino a tomar, y lo hace en un tiempo mucho más breve que el diálogo entre un niño bien dispuesto y un clínico experimentado.

     En síntesis erraríamos si nos quedáramos con la alternativa: psicodiagnóstico o clínica. La cuestión consiste en saber en qué medida el psicodiagnóstico se integra en la investigación clínica, como lo hacen la radiografía o el electroencefalograma. De hecho la mayoría de los tests tienen una presentación agradable, que contribuye a convertir el diagnóstico en algo divertido, pero que satisface –por eso mismo- las condiciones de la observación clínica. Por el contrario el psicodiagnóstico del paciente adulto es muy distinto de la entrevista psiquiátrica y, generalmente, queda en manos de dos profesionales distintos.

     Hace muchos años Jampisky, jefe del laboratorio psicológico de la clínica psiquiátrica infantil de  París,  escribió  sobre  los  límites  del psicodiagnóstico -influenciado por los desacuerdos entre psiquiatras y psicólogos- que el concepto de “testista” está sobrecargado afectivamente. Creo que ambas profesiones pueden llegar a un acuerdo reconociendo las grandes posibilidades de los tests dentro de la investigación total, o para decirlo con palabras del citado Jampolsky: “En neuropsychiatrie infantile l’apport du test est le plus souvent utile, parfois capital, jamais négligeable”.